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SUSCRIBITEA través de una resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud, publicada por Boletín Oficial, las obras sociales y prepagas tendrán condiciones de acceso y cobertura más específicos.
Mediante la Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud publicado a través de Boletín Oficial publicado en la jornada de hoy, los planes de salud, tanto obras sociales como prepagas, tendrán una serie de modificaciones sobre la presentación de cartillas de prestadores, condiciones de acceso y cobertura, entre otros puntos.
El texto que lleva la firma de Gabriel Oriolo, superintendente de Servicios de Salud, a partir de esta medida, únicamente los profesionales incluidos en las cartillas de cada prepaga podrán emitir las recetas y órdenes de tratamiento necesarias para que los pacientes accedan a cobertura, subsidios o reembolsos de medicamentos y prácticas médicas. La disposición argumenta que esta limitación busca “garantizar la sostenibilidad del sistema”.
Así, los prestadores de cartilla serán quienes podrán prescribir a los afiliados de planes cerrados. Para un cobertura de prescripciones que emita un profesional por fuera de la cartilla, el afiliado deberían pasarse a un plan abierto, que suelen ser de mayor costo. Estos últimos permiten elegir entre los servicios de prestadores de cartilla o externos. La medida comenzará a regir este martes.
La medida también describe las diferencias entre los planes abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos, mientras que en los planes cerrados deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla. Estos son los únicos habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento.
Cada plan debe contar con su propia cartilla de prestadores, la cual define “los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”. La presentación de estas cartillas de prestadores ante la Superintendencia de Servicios de Salud, especificando el tipo de plan al que corresponden, es fundamental para garantizar la transparencia y validez operativa de los mismos, siempre según el documento.
En los planes cerrados, se enfatiza la necesidad de que la Superintendencia tenga información precisa sobre los médicos que prescriben prácticas y medicamentos cubiertos. La verificación de que estos profesionales pertenezcan a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado es fundamental para autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial.
La resolución reconoce el derecho de los beneficiarios de acudir a la justicia para solicitar la cobertura de una práctica médica o medicamento prescripto en función de su diagnóstico. En estos casos, las resoluciones judiciales pueden obligar a los Agentes del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada, o en su defecto, exigir que el Estado Nacional, el Ministerio de Salud o la Superintendencia asuman total o parcialmente el costo de la prestación médica o el medicamento.
Esta situación conlleva un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, ya que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema, de acuerdo a la resolución.
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